1例丙戊酸鈉聯用碳青黴烯類藥物致血藥濃度降低病例分析
發布日期 ：
2024-06-14
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患者情況 ：
患者無誘因反複發熱 ，體溫高達38.8℃ ， 服藥可降至正常 。入院前出現惡心 ，嘔吐 ，伴胸 、背右上腹疼痛 ，持續性 ，進食加重 ，腹瀉 ，4~5次/天 ， 黃色稀便 ，間有泡沫狀 ，伴裏急後重 。




病情診斷


①考慮急性胰腺炎 ，周圍滲出積液 ，腹盆腔積液 ；

②膽囊結石 ；

③心髒增大 ，肺動脈增寬 ，未除外肺動脈高壓 ；

④心包積液 ，雙側胸腔積液 ，雙肺節段性不張 ；

⑤雙肺滲出性改變 ；

⑥肝S6 、7鈣化灶與肝內膽管結石鑒別 ；

⑦下胸壁及腹壁皮下水腫 。



診療過程

Step1

主因發熱查因入住全科醫學科 ，Day1-Day4給予拉氧頭孢0.5g，q8h ，ivgtt抗感染 ，Day5改用亞胺培南/西司他丁1.0g ，q8h ，ivgtt繼續抗感染 。Day6突發抽搐 ，給予丙戊酸鈉 、甲潑尼龍等搶救後轉入心胸外科ICU 。

Step2

心胸外科ICU ，給予亞胺培南/西司他丁（俊特）1.0g ，q8h ，ivgtt ，抗感染 ，丙戊酸鈉1.2 g ，qd ，iv（泵）及左乙拉西坦片0.5g ，q12h抗癲癇 。Day7再次發生抽搐 ，予對症處理 。Day8測丙戊酸血藥濃度為35.53ug/mL ，低於有效血藥濃度（50~100ug/ mL） 。

Step3

Day9-Day21內科ICU ，給予頭孢呱酮 /舒巴坦3g ，q12h ，iv（泵）抗感染 ，Day20-Day23改給予美羅培南1g ，q8h ，iv（泵）抗感染 。Day12當天丙戊酸鈉1.2 g ，qd ，iv（泵）抗癲癇 ，Day13-Day16予丙戊酸鈉口服溶液10mL（0.4g） ，tid ，p.o ，11.20-11.23 丙戊酸鈉上調劑量為12mL（0.48g） ，tid ，p.o ，因血藥濃度不達標 ，Day20-Day23丙戊酸鈉改為1.2g ，qd ， iv（泵） 。Day15 、Day20 、Day21丙戊酸血藥濃度分別為 57.83ug/mL 、15.17ug/mL 、12.44ug/mL ，與美羅培南聯用期間均低於有效濃度[1] 。

丙戊酸與碳青黴烯類藥物聯合用藥

丙戊酸鈉（valproic acid ，VPA）為臨床常用的廣譜抗癲癇藥 ，對各種類型的癲癇發作均有良好效果 ，其使用期間需保持血藥濃度範圍在 50-100ug/ml 。丙戊酸鈉與某些藥物聯合應用可能會出現藥物相互作用 ，導致抗癲癇治療失敗 ，其中碳青黴烯類藥物（CBPMs）對丙戊酸鈉血藥濃度的影響已引起臨床關注 。1997年 ，Nagia等首次報道帕尼培南顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度 。1998年 ，De Turck BL等發現美羅培南與丙戊酸鈉合用導致後者血藥濃度降低 。
CBPMs誘發癲癇 ，報道最多的是亞胺培南 ，其致癲癇發生率高達3%-33% ，其他CBPMs致癲癇的發生率較低 ，如美羅培南0.7%-0.8% ，厄他培南0.18% ，多利培南1.2% 。碳青黴烯類抗菌藥物與VPA聯合使用 ，24h內會顯著降低VPA的血藥濃度 ，誘發癲癇發作 。不同碳青黴烯類抗菌藥物對VPA血藥濃度的影響有差異 ，厄他培南和美羅培南對VPA血藥濃度的影響大於亞胺培南/西司他丁 。美羅培南與VPA聯合使用 ，VPA血藥濃度降低與VPA劑量無關 。碳青黴烯類藥物停藥後 ，VPA血藥濃度緩慢上升 ，需要一個較長的時間（一般至少需要7天以上）才能恢複到未使用碳青黴烯類藥物的血藥濃度水平 ，甚至未能恢複到原有水平 。

藥學建議

由於碳青黴烯類抗菌藥物與VPA的相互作用 ，盡量避免兩者聯合使用 。在可行的情況下 ，在使用碳青黴烯類藥物之前 ，應考慮選擇替代抗生素 。如果碳青黴烯類治療不可避免 ，則可以采取以下幹預措施 ：
1 、建議使用VPA治療期間加用額外的抗癲癇藥 ，碳青黴烯類藥物停用7天內仍應繼續加用額外的抗癲癇藥 。
2 、在某些患者中 ，可以考慮從VPA轉用替代抗癲癇藥 。替代抗癲癇藥的選擇應基於癲癇發作類型 、副作用 、藥物相互作用和患者相關因素 ，包括腎功能和肝功能。左乙拉西坦具有較低的藥物相互作用風險 ，是VPA的一種有吸引力的替代品。苯妥英和其他誘導酶的抗癲癇藥 ，包括苯巴比妥和卡馬西平 ，由於其潛在的藥物相互作用 ，不是VPA的首選替代品 。碳青黴烯類相關癲癇發作最好用苯二氮卓類藥物治療 ，其次是其他增強γ-氨基丁酸傳播的藥物[2-3] 。

文獻索引

[1] 張色華.1例丙戊酸鈉聯用碳青黴烯類藥物致血藥濃度降低並血氨升高的病例分析[J].智慧健康,2022,8(03):196-198.DOI:10.19335/j.cnki.2096-1219.2022.3.066.
[2]李爽,李新林,周敬凱,等.不同碳青黴烯類抗生素對丙戊酸血漿藥物濃度的影響[J].中國感染與化療雜誌,2015,15(04):387-390.

[3]王東曉 ，李莉 ，朱曼 ，等．
從 1 例老年感染患者探討碳青黴烯類藥物與丙戊酸鈉的藥物相互作用［J］.中國藥物應用與監測 ，2013 ，10( 2) : 87-90.


說明 ：本文僅用於科學研究 ，不用於商業 ，僅供臨床實驗室參考 。





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