《中國大劑量甲氨蝶呤循證用藥指南》提出在多維度 、全流程規範臨床用藥的前提下 ，個體化給藥是指南的核心內容 ，藥物基因檢測與 TDM 是實現 HDMTX 個體化用藥的“雙臂” 。用藥前基因檢測 ，可預先對患者的用藥風險進行分層 ，如亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）活性重度減低提示HDMTX用藥風險可能增加 ；用藥後TDM ，可監測實際治療後的血藥濃度（CMTX） ，評估是否達到目標濃度範圍並指導劑量優化 ，確保CMTX維持在安全有效的治療範圍 。推薦意見的總體框架見圖1 。

01

HDMTX給藥後開展TDM的必要性

推薦充分評估合並用藥情況 ，並謹慎聯用如下藥物

（1）影響MTX藥動學的藥物 ，包括競爭血漿蛋白結合的藥物（如阿司匹林 、苯妥英）和影響MTX 清除的藥物（如非甾體抗炎藥 、青黴素類 、質子泵抑製劑 、磺胺類 、環丙沙星以及維生素C等影響尿液酸堿度的藥物）等 。

（2）影響MTX藥效學的藥物 ，包括引起血液毒性 、腎毒性 、肝毒性的藥物以及華法林 、環孢素 、氫氯噻嗪或其他與MTX具有不良相互作用的藥物 。必須聯用上述藥物時 ，需密切監測CMTX與不良事件（強推薦 ，中等質量證據） 。

對於24 h持續滴注方案 ，推薦至少於滴注開始後 24 、48 、72 h 各監測 1 次 CMTX ，直至CMTX≤0.1～0.2 µmol/L ；當出現排泄延遲 、急性腎損傷或其他嚴重不良事件時 ，應縮短監測間隔 、增加監測頻率（強推薦 ，專家意見） 。

對於ALL患兒 ，推薦24 h滴注結束時C_24h （即C_ss）的目標範圍為16～40 µmol/L（強推薦 ，中等質量證據） 。

對於骨肉瘤患者 ，建議4～6 h滴注結束時的 C_4～6h （即 Cmax）的目標範圍為 1 000～1 500µmol/L（弱推薦 ，低質量證據） 。

建議基於TDM結果與目標治療濃度 ，結合藥動學特性 ，對 MTX 劑量進行個體化調整（弱推薦 ，低質量證據） 。針對不同滴注方案的TDM時機與目標濃度相關推薦意見的總結見圖2 。

這一指南以循證評價和定性 、定量整合的方式 ，全麵梳理了甲氨蝶呤（MTX）藥物治療的證據，為大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）個體化給藥提供了堅實的技術支撐 。這對於提高治療的精準性，推動患者的康複和健康具有深遠的意義和重要價值 。