傳統的藥物治療模式遵循的是藥物的群體與經驗治療 ，臨床醫生通過臨床診斷 、輔助檢查結果並結合自身的臨床經驗選擇相應的治療藥物 。這種模式忽視了藥效的個體差異 ，不能最大程度地發揮藥物的療效 、規避藥物的毒副作用和指導患者進行精準用藥 。據統計 ，在全球銷售排行榜排名前30名的藥物中 ，約有1/6的使用者發生不同程度的不良反應 ，藥物不良反應已經成為人類第5大死亡原因 。因此 ，如何減少不合理用藥 ，降低藥物不良反應 ，做到安全精準用藥已成為亟待解決的世界性公共衛生問題之一 。

治療藥物監測（therapeutic drug monitoring ，TDM）的開展改變了按常規劑量經驗用藥的傳統方法和藥物治療觀念 。目前臨床上開展TDM的藥物涉及免疫抑製劑類藥物 、精神藥物 、抗腫瘤藥物 、心血管類藥物、心境穩定劑及抗菌藥物等 ，為臨床個體化治療提供了科學方法 。《中國精神分裂症防治指南》和《中國雙相障礙防治指南》指出 ，在精神分裂症和雙向障礙患者的治療過程中 ，丙戊酸 、卡馬西平 、氯氮平、奧氮平 、帕利呱酮這5種藥物均需結合病情使用 。因此 ，有學者對2種心境穩定劑（丙戊酸 、卡馬西平）和3種抗精神類藥物（氯氮平 、 奧氮平 、帕利呱酮）的TDM結果進行分析 ，探討了TDM的臨床應用價值 。

 研究對象 

選取2018年1~12月單獨服用或聯用丙戊酸 、卡馬西平 、氯氮平、奧氮平 、帕利呱酮並進行TDM的住院患者721例 ，其中男445例 、女 276例 ，年齡（44.65±15.54）歲。包括精神分裂症患者463例 ，雙相障礙患者258例 ；單一用藥患者238例 ，聯合用藥患者483例 ，所有診斷均符合國際疾病分類第10次修訂版的診斷標準 。

 研究方法 

患者采血時間 ：在連續給藥3～5個半衰期 達到穩態藥物濃度後 ，下一周期再給藥前 。采用乙二胺四乙酸抗凝真空管采集所有對象清晨服藥前的空腹靜脈血   2～3mL 。采用HPLC法檢測5種藥物（丙戊酸 、卡馬西平 、氯氮平、奧氮平 、帕利呱酮）濃度 。將第1次檢測血藥濃度定義為TDM前 ，檢測2次及以上定義為TDM後 ，分析TDM前後5種藥物的在控率 。

 推薦血藥濃度範圍 

根據《AGNP精神科治療藥物監測共識指 南》推薦的5種藥物的血藥濃度範圍分別為 ：丙戊酸50～100μg/mL 、卡馬西平4～12μg/mL 、氯氮平350～600ng/mL 、奧氮平20～80ng/mL 、帕利呱酮20～60ng/mL 。以血藥濃度在推薦範圍內為在控 ，超出推薦範圍為不在控 。

 統計學方法 

采用SPSS19.0軟件進行統計分析 。計數資料以率表示 ，組間比較采用χ2檢驗 。以P<0.05為差異有統計學意義 。

5種藥物TDM頻次分布

5種藥物TDM前 、後在控率的比較

精神疾病類藥物存在治療窗狹窄 、藥物代謝動力學個體差異明顯等情況 ，因此均需要進行TDM 。有研究結果顯示 ，精神類藥物的不良反應發生率高於心血管類藥物 、抗腫瘤藥物 ，引起藥物不良反應最多的前3種藥物分別為氯氮平 、利培酮和奧氮平。另外 ，精神類疾病患者的自我管理能力較差 ，服藥依從性差 。有研究結果顯示 ，精神分裂症患者首發症狀後1年的服藥不依從率大於50% ，2年後的服藥不依從率為75% 。我國精神分裂症患者服藥依從性小於30% 。因此 ，臨床通過TDM可以及時發現患者用藥是否規律 ，以增加患者的服藥依從性 ，降低藥物引起的不良反應 ，確保患者遵醫囑用藥 ，提高療效 。 

本研究的5種藥物分別心境穩定劑和抗精神類藥物 ，均具有治療窗狹窄 、藥物代謝動力學存在明顯的個體差異 、不良反應多且不易分辨的特點 。這2類藥物如果治 濃度不在控 ，可能會產生嚴重的不良反應 ，如剝脫性皮炎 、頭暈 、便秘 、血液病 、代謝及內分泌障礙 、全身性損傷等 。在無TDM時 ，精神科醫師一般憑借臨床經驗 ，根據藥品說明書 ，結合患者體質量 、年齡和病理生理特征 ， 選擇相應的治療藥物和劑量 ，製定給藥方案 。但這忽視了藥效的個體差異 ，不但不能最大程度地發揮藥物的作用 ，還會使藥物不良反應的發生率升高 ，甚至發生藥物中毒事件 。

本研究TDM貫穿於精神疾病患者整個藥物治療過程 ，結果顯示 ：TDM前比較 ， 5種藥物TDM後的在控率均明顯升高 。由此可見 ，臨床可通過TDM優化給藥方案 ，從而有效提升療效 ，降低不良反應的發生率 。

由於抗精神類藥物及精神疾病患者的特殊性 ，使TDM在製定精神疾病患者個體化用藥方案的過程中發揮了重要作用 。因此 ，要充分利用TDM技術 ，改變精神科醫師憑經驗用藥的習慣 ，最大限度地保證患者的用藥安全 、有效 、經濟 、合理。目前 ，國內的TDM研究大多建立在單藥治療試驗的基礎上 。然而 ，在精神類疾病的治療中 ，多藥聯合治療非常常見 。因此 ，聯合用藥效應的研究已經成為TDM研究領域的新方向 。加強TDM在精神科聯合用藥效應中的研究 ，同時借助於藥物基因組學 、群體藥物代謝動力學等技術手段 ，共同優化臨床用藥方案 ，以便能真正實現臨床個體化給藥 。