結果不會解讀 ？手把手教你解讀TDM結果!
發布日期 ：
2023-03-30
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TDM結果解讀原則


治療藥物監測（therapeutic drug monitoring ，TDM）是指 TDM 是指通過測定患者體內的藥物暴露 、藥理標誌物或藥效指標 ，利用定量藥理模型 ，以藥物治療窗為基準 ，製訂適合患者的個體化給藥方案 。其核心是個體化藥物治療 。TDM 工作內容主要包括藥物（及其活性代謝物暴露 、藥理標誌物 、藥效學指標）檢測 、定量計算 、臨床幹預三部分[1] 。在臨床實踐中 ，TDM 結果解讀是指解讀人員結合患者個體情況（包括人口學數據 、生理病理特征 、臨床特殊診療操作 、用藥情況 、依從性 、遺傳學信息 、生活及飲食習慣等） ，分析與解讀檢測結果 ，實施定量計算 ，為臨床幹預提供建議 ，最終實現臨床個體化用藥 。

TDM 的實施不僅提供檢測數據結果 ，更重要的是通過科學解讀檢測數據以提出合理的藥物治療建議 ，保障患者用藥安全 、有效 、經濟和適宜[3-4] 。目前 ，由於 TDM 結果解讀尚缺乏科學統一的規則 ，導致解讀主體和權責不明確 、解讀流程不規範、解讀內容不統一 ，甚至部分醫療機構沒有對TDM 報告進行必要的解讀。為推動醫療機構開展 TDM 結果解讀工作 ，多個國家級學會聯合推出《治療藥物監測（TDM）結果解讀專家共識》 。




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TDM結果解讀建議


（一）檢測結果不在目標治療範圍內 ，且出現或很可能出現臨床療效不佳或不良反應時 ；

（二）檢測結果在目標治療範圍內 ，但臨床療效不佳或出現不良反應時 ；

（三）需要通過遺傳標誌物檢測來指導臨床用藥時 ；

（四）其他情況 ，如臨床實踐者提出解讀需求時 。


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TDM結果解讀流程


TDM 結果解讀基本流程包括患者信息重整 、監測結果分析 、提出推薦意見 、出具解讀報告等過程 。

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TDM結果報告模板


共識中“建議重點解讀的情況”建議出具規範化的TDM解讀報告 ，報告內容應包括患者基本信 息 、監測結果 、解讀原因 、結果分析與推薦意見等 ，解讀報告模板可參見下表 。其他非重點解讀情況 及解讀報告發放形式視各家醫療機構實際情況而定 。

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TDM項目頻次與範圍



藥物

檢測方法

地高辛

1 ：達穩態時間 ，腎功能正常的患者一般開始給藥5-7日後達到穩態血藥濃度 ，而腎功能受損的患者則必須在給藥後2-3周采血才能達到穩態血藥濃度 ；
2 ：采血時間點 ：達到穩態後 ，於給藥後8-24小時抽血 ；
3 ：樣本保存：2-3℃保存 ，2-3日內測定 。如果時間較長-20℃以下冷凍保存 ；

萬古黴素

1 ：采血時間點與采血類型 ：達到穩態濃度後 ， ，在下一次給藥前半小時內采集靜脈血3-5ml,進行治療藥物濃度監測 。

2：監測頻率 ：使用萬古黴素3-5日應至少1次 。但接受短期治療（＜5日）或低劑量治療（目標穀濃度＜15mg/l）的患者不建議常規測定 。血流動力學穩定的患者推薦每周監測1次 ，血流動力學不穩定的患者推薦密切監測 。

伏立康唑

1 ：采血時間點 ：伏立康唑在負荷劑量下2日可達到穩態 ，但未給予負荷劑量時則需要5-7日 。建議在用藥後3-5日（負荷劑量）采血 。
2 ：監測頻率 ：因為伏立康唑的非線性藥動學特點 ，不同人群的達穩態時間差異較大 ，建議在首次監測後常規進行二次監測 。另外 ，當進行計量調整 ，患者疾病狀態發生變化 ，改變給藥途徑 ，需要重複進行藥物濃度監測 。

利奈唑胺

采血時間點 ：利奈唑胺的半衰期較短 ，達穩態時間較快 。研究中發現第3日藥物濃度與安全性相關 ，因此建議在用藥後第三日進行血藥濃度監測 ；
2 ：監測頻率 ：當患者的腎功能出現較大變化或懷疑出現藥物不良反應時可進行複測 。對於療程較長的患者 ，還可根據情況進行周期性複測 。

卡馬西平

1 ：采血時間點 ：固定劑量服藥1周後的清晨服藥前采血 ，監測穩態穀濃度 。

2 ：監測頻率 ：急性期每1-2周測定1次 ，維持治療期每1-3月測定1次 。當出現以下情形時應及時監測 ：（1）合用可影響卡馬西平的藥物時應監測學藥濃度 ；（2）出現任何懷疑為藥物濃度過高引起的不良反應時應該立即監測 ；（3）患者院外固定劑量治療而療效下降時應該監測 ；（4）懷疑患者吞服大量藥物時應立即監測 。

丙戊酸

1 ：采血時間點 ：固定劑量服藥1周後清晨服藥前采血 ，監測穩態穀濃度 ；
2 ：監測頻率 ：急性期每1-2周測定1次 ，維持治療期每1-3月測定1次。當出現以下情形時應及時監測 ：（1）合用影響丙戊酸鈉的藥物時應監測血藥濃度；（2）出現任何懷疑為藥物濃度過高引起的不良反應時應立即監測 ；（3）患者院外固定劑量治療而療效下降時應監測 ；（4）懷疑患者吞服大量藥物時應立即監測 。

苯妥英

1 ：采血時間點 ：患者服用苯妥英鈉治療15日（待血藥濃度達穩態）後於清晨當日服藥前采血 ；
2 ：監測頻率 ：妊娠期每月測定1次 ，產後每周測定1次血藥濃度以確定是否需要調整劑量 。

總利培酮

1 ：采血時間點 ：監測穩態穀濃度 。口服製劑服用臨床常規劑量達到固定劑量後4-5日 ，末次服藥後12-14小時采血 ；長效針劑在注射後4-6周 。
2 ：監測頻率 ：劑量滴定 ，達穩態後隨時監測 ；維持治療 ，每4-6周監測1次 ；過量中毒的診斷 ，隨時采血 。

環孢黴素

1 ：采血時間點 ：給藥前C0 ；給藥後2小C2 ，C2可能與排斥反應的預防有關 ；C6可能與毒性有關 。
2 ：監測頻率 ：對環孢素吸收良好 ，血藥濃度穩定的患者 ，頻繁監測會增加其不必要的痛苦和經濟負擔；相反 ，對環孢素吸收不好 ，血藥濃度不穩定的患者 ，監測間隔過長或無規律又不易發現血藥濃度的變化 ，達不到監測的目的 ，從而可能誘發排斥反應或環孢素中毒 。

他克莫司

1 ：采血時間點：應在下一次劑量前抽血檢測 ；
2 ：監測頻率：推薦移植術後早期可每周檢測2次 ，隨後維持治療期間可定期檢測 。若劑量調整應監測穀濃度（雖然需要幾日才可顯現明顯變化） ，或改變免疫抑製治療方案或合用其他可能改變他克莫司的全血濃度的藥物 ，或有發生毒性反應征兆時也應監測 。

黴酚酸

1 ：采血時間點 ：一般為穩態時的穀濃度；
2 ：監測方法 ：建議移植術後3日 ，7日 ，10-14日 ，3-4周或治療方案改變或出現不良反應 ，排斥反應等臨床事件時監測穩態血藥濃度 ，了解患者的藥物暴露情況 。

甲氨蝶呤

1 ：采血時間點：一般為24小時 ，48小時和72小時 ，但24小時給藥方案的初始采血點為給藥結束後36小時或開始給藥後42小時 。
2 ：監測頻率 ：正常代謝患者的監測頻率為3次或4次 ；代謝延遲患者的監測頻率根據MTX的血藥濃度 ，直到MTX＜0.1umol/L即可停止監測 。

五氟尿嘧啶

1 ：采血時間點 ：采血時間為氟尿嘧啶靜脈滴注開始後（24±6）小時 ，並應準確記錄靜脈滴注開始 ，結束及采血時間。
2 ：監測頻率 ：給藥後監測1次（AUC）。

紫杉醇

1 ：采血時間點 ：靜脈輸注後（24±6）小時 ；
2 ：監測頻率 ：每個化療周期輸液時監測 ，以便於調整下一周期的劑量 。

茶堿

1 ：采血時間點 ：靜脈滴注30分鍾 ，給藥結束30分鍾取血測定峰濃度 。持續靜脈滴注16-24小時後測定穩態血藥濃度 。普通片口服後2小時取血測定峰濃度 ，血藥濃度達穩態（一般是5個半衰期左右）時再次給藥前取血測定穀濃度 。
2 ：監測頻率 ：給藥後監測一次 ，若血藥濃度未達標 ，經劑量調整後再次監測直至達標 ；合用可影響茶堿的血藥濃度的藥物 ，可監測血藥濃度 ；出現肝腎功能異常應隨時監測 。


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TDM監測分析結果


解讀人員應首先排除因給藥方式及時間不適宜 、采樣方式及時間不適宜 、樣品保存與轉運不當 、 實驗室檢測等因素導致的檢測結果異常後，利用藥代動力學 、藥效學 、臨床藥物治療學 、遺傳藥理學等知識 ，結合不同的檢測方法 ，綜合分析產生該結果的原因 ；同時評估該結果對藥物治療效果 、安全性及用藥依從性等方麵的影響 。監測結果分析應包括但不限於 ： 


闡述監測指征與監測目的

應根據最新指南 、共識或藥品說明書等並結合患者的臨床診斷 、 臨床指征 、用藥情況及不良反應等情況 ，闡述監測指征與目的 。 


分析原因

結合患者的現有治療方案 、合並用藥 、依從性 、肝腎功能 、飲食 、遺傳學特征等 ，綜合分析可能導致該結果的原因 。 


結果評價

結合監測目的 ，監測結果 、原因分析等評價患者用藥安全性 、有效性或依從性等情況. 當出現疑難病例時 ，建議根據需要組織相關專業的臨床醫師等治療團隊進行多學科討論 。

參考文獻 ：

治療藥物監測結果解讀專家共識[J].中國醫院藥學雜誌,2020,40(23):2389-2395.DOI:10.13286/j.1001-5213.2020.23.01.




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