摘要 ：

本文回顧性研究了184例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染患者萬古黴素(VCM)治療藥物監測(TDM)的療效 。比較了接受TDM治療的患者(TDM組 ，n=73)和未接受TDM治療的患者 (非TDM組 ，n=111) 的腎毒性發生率 。非TDM組在VCM治療後肌酐清除率 (CLcr) 值顯著降低 (p<0.05) 。MRSA菌血症或肺炎患者根據VCM峰值濃度分為兩組 ：高於25 ug/ml(A組 ：n=29)和低於25 ug/ml  (B組 ：n=24) 。A組VCM治療平均時間(14.1d)明顯短於b組 (27.0d) ，A組VCM累計總劑量(13.3g)明顯短於b組(25.0g) ，說明監測VCM峰值濃度對於獲得更好的臨床療效至關重要 ，且峰值濃度在25ug/ml以上更為有效 。

V型萬古黴素(VCM)是一種糖肽抗生素 ，於20世紀50年代開發並用於治療需氧革蘭氏陽性感染 ，目前主要用於治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染 。早期關於腎毒性和耳毒性的報道引起了對VCM使用和監測血清VCM濃度的關注 。總的來說 ，治療性藥物監測(TDM)的目的是提高臨床效果 ，避免副作用 ，降低藥物成本 。然而 ，在VCM的情況下 ，對文獻的詳盡回顧顯示 ，沒有研究分析血清VCM濃度與臨床結果的直接影響 。已經有一些研究檢查了最低抑菌濃度(MIC)/最低殺菌濃度(MBC)的比率和治愈率 ，這些研究不能有效地回答成功治療感染所需的VCM濃度的問題 。

1)TDM與VCM誘導的腎毒性發生率降低有關 ，表明TDM是一種經濟有效的手術 。

2)如果感染部位的濃度在整個劑量間隔內保持在MIC值以上 ，VCM效果最好 。由於易感菌的MIC值低於5mg/ml ，且報告的毒性最常發生在藥物血清濃度高於40mg/ml時 ，因此臨床醫生和研究人員將治療穀濃度指定為5-15mg/ml ，峰值濃度指定為25-40mg/ml 。隻要穀濃度保持在15mg/ml以下 ，VCM的峰值濃度幾乎不超過40mg/ml 。

因此 ，近年來 ，VCM單獨監測穀濃度的政策在世界範圍內廣泛傳播 。然而 ，在日本 ，大多數醫院都監測VCM的低穀和峰值濃度 。因此 ，值得研究監測峰值濃度是否重要 。本研究的目的是探討TDM VCM在MRSA感染患者中的臨床應用及其峰值濃度與臨床效果之間的關係 。

TDM組(n=73)與非TDM組(n=111)腎毒性發生率比較見表1 ，兩組初始 CLcr值相似, 非TDM組在VCM治療期間CLcr值顯著降低 (p<0.05) 。SCr升高的發生率明顯高於 TDM 組 ，在TDM組和非TDM組 ，0.3-0.5mg/dl SCr升高的發生率分別為4.1%和7.2% 。在兩組中 ，0.6-0.9mg/dl SCr的相應數字分別為2.7%和4.5% ，> 1.0mg/dl SCr的相應數值分別為1.4%和6.3% 。SCr升高的發生率明顯高於TDM組 。與非TDM組相比TDM對腎損傷作用較小 ！

Ps: CLcr:肌酐清除（用Cockcroft-Gault方程估計CLcr） 、SCr:血清肌酐 、VCM:萬古黴素

在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)作用下 ，TDM組第1天CRP值明顯高於非TDM組(p<0.05) ，其中TDM組為12.7 ，而非TDM組為9.4 。TDM組和非TDM組在治療持續時間 、最低CRP值和VCM累計總劑量上無顯著差異 。造成這一結果的原因有以下兩點 。首先 ，與非TDM組相比 ，TDM組可能涉及更多嚴重MRSA感染的患者 。這一猜想是基於TDM組在第1天的血清CRP濃度明顯高於非TDM組的現象 。其次 ，TDM組中有一半的患者 ，在開始治療的10d內 ，峰值濃度沒有達到最佳水平(>25mg/ml) 。TDM組的一些患者接受了TDM建議增加劑量的分析 ，但在治療超過10d時 ，峰值濃度勉強達到最佳水平 。這些發現表明 ，在VCM治療開始後立即進行TDM對獲得更好的臨床效果可能至關重要 。

表三中A組為萬古黴素峰值濃度大於25mg/ml ，B組為萬古黴素峰值濃度<25mg/ml 。數據顯示兩組患者的初始CRP濃度 (第1天) 無顯著差異; A組VCM治療平均時間比B組縮短13d(p<0.05); A組VCM的平均累積總劑量比B組少約12g(p<0.05); A組測定的最低CRP濃度比B組低1.8mg/ml(p<0.05) ，證明通過調整VCM峰值濃度 ，MRSA感染的肺炎或菌血症患者的臨床結果可得到改善 。

圖1為VCM治療時間與峰值濃度的關係（滴注後1h取VCM峰值濃度血樣） ，Spearman 相關分析顯示 ，峰值濃度與VCM治療時間呈顯著相關 (r=0.51, p<0.01) 。在峰值濃度低於25mg/ml的患者中 ，治療持續時間差異很大 。部分患者感染部位細菌消失時間超過30d ，而峰值濃度在25mg/ml以上的患者細菌消失時間大多在30d以內 。證明當VCM峰值濃度在25mg/ml以上 ，MRSA感染的肺炎或菌血症患者的治療時間明顯縮短 ！

圖2中VCM治療時間與穀濃度的關係（在滴注前30min取VCM穀濃度血樣）與峰值濃度相似 ，穀濃度與VCM治療的持續時間顯著相關（r=0.51, p<0.01） 。在穀濃度低於10mg/ml的患者中 ，VCM治療的持續時間差異很大 。

總之 ，在VCM治療期間 ，應監測MRSA肺炎或菌血症患者VCM的峰值濃度 ，TDM 可以防止患者發生腎毒性 ，且達到峰值VCM濃度在一個適當的水平（高於25mg/ml）可有效縮短治療時間 ，減少VCM的累計總劑量 ，有助於安全用藥 、減少患者成本 。